Anmeldelsesformular for skibes aflevering af affald

Oplysninger, der skal meddeles inden anløb af
Esbjerg Havn

Skibets navn *
Skibets radiokaldesignal *
Skibets reder/fører/agent/mægler
Hvis alt affald afleveres, udfyldes anden kolonne, hvor det er relevant. Hvis noget eller intet affald afleveres, udfyldes alle kolonner.

Type

Affald,
der skal
afleveres

Maksimal
lager-
kapacitet til
rådighed

Affalds mængde,
der beholdes
om bord

Den havn,
hvor det
resterende
affald vil blive
afleveret

Skønnet af-
faldsmængde,
der vil blive
frembragt
indtil næste
havn

(m3)

1. Spildolie

Slopolie (slam)

Specification af slopolien

a. Indeholder materialet
andet end olie/vand ?

Ja Nej

b. I bekræftende
fald, hvilke stoffer ?

c. Anslået olieindhold i % ?
(accepteret min. 65%)

d. Materialet afhentes af:

Esbjerg Havn *

Afhentning Dato:

Kl.:
Anden
operatør *

Lastvand

Andet (specificeres)

2. Skrald

Madrester

Plast

Andet

3. Kloakspildevand

Kloakspildevand

4. Lastrelateret affald

Lastrelateret affald (specificeres)

5. Lastrester

Lastrester
(specificeres)

Noter: Disse oplysninger kan anvendes til havnestatskontrol og til andre inspektionsformål. Denne formular skal udfyldes, medmindre skibet er omfattet af en dispensation i henhold til §18 i bekendtgørelse nr. 1632, 13/12-2006 om modtagefaciliteter for affald fra skibe, om skibes aflevering af affald og havnes affaldsplaner. Jeg bekræfter, - at nedennævnte enkeltheder er nøjagtige og korrekte, og - at der er tilstrækkelig lagerkapacitet til rådighed om bord til at opbevare det affald, der frembringes mellem denne meddelelse og den næste havn, i hvilken affaldet vil blive afleveret.
Afsenders E-mail adresse: *